MANAGEMEN KEPERAWATAN PADA BAYI YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR

MANAGEMEN KEPERAWATAN PADA BAYI YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR 

by
Bambang Priyono

ABSTRAK.

Kalau ditinjau dari dependensinya maka pasien di ruang intensif  tergolong high dependent yang sangat bergantung pada penanganan perawat dan tim intensive care lainnya.  Perawat harus memantau secara terus menerus 24 jam (secara bergiliran). Bila terjadi kondisi kritis maka perawat akan mengambil langkah awal sesuai prosedur serta segera melaporkan pada dokter intensivist yang bertugas untuk mengembalikan stabilitas kondisi pasien agar terjamin kesembuhannya.

Salah satu permasalahan pada pasien di intensif care adalah pasien yang menggunakan alat bantu nafas mekanik. Pasien bayi yang mengunakan alat bantu nafas memiliki kekhususan tersendiri baik karena perbedaan anatomi, fisiologi, maupun dalam cara pendekatan psikologi.  Secara umum yang perlu diperhatikan dapat dikelompokkan menjadi 3 hal yakni;  Kondisi fisiologi pasien, interaksi pasien dengan ventilator dan kondisi ventilatornya sendiri. Kalau, pasien bayi dengan ventilator yang semula saturasi perifernya baik, secara tiba tiba saturasi perifernya menurun dan nafasnya menjadi makin sesak, seringkali membuat kita panik dan bingung harus berbuat apa.

         

PENDAHULUAN.

Salah satu ciri khas pasien yang dirawat di ruang  intensif adalah kondisinya yang tidak stabil terutama dari segi jalan nafas, pernafasan dan hemodinamika maupun mikrosirkulasinya.  Di samping itu, unit pelayanan ICU mempunyai ciri biaya tinggi, teknologi tinggi, multi disiplin dan multiprofesi berdasarkan azas efektivitas, keselamatan dan ekonomis. (1)  Evolusi ICU yang berawal tahun 1950-an  saat terjadi wabah Poliomyelitis di Scandinavia di mana terjadi banyak kematian karena kelumpuhan otot otot pernafasan. Dokter dokter anestesia pada waktu itu melakukan intubasi dan memberikan bantuan nafas sebagaimana dilakukan selama anestesi.  Pada perkembangannya ; ……..Saat ini pelayanan ICU tidak terbatas hanya pada pasien pasca bedah tetapi meliputi berbagai jenis pasien dewasa, anak, yang mengalami lebih dari satu disfungsi/ gagal organ. Kelompok pasien ini dapat berasal dari unit gawat darurat, kamar operasi, ruang perawatan, ataupun kiriman rumah sakit lain. ( Iqbal Mustafa, Pengantar. Standar Pelayanan ICU. DitJen YanMed DepKes RI 2003)

Perawat adalah bagian tak terpisahkan dalam penanganan pasien di rumah sakit. Terlebih lagi dalam menangani pasien di ICU.  Kemampuan seorang perawat untuk merawat pasien dengan ventilator di ICU menjadi penting untuk mendukung kerjasama Tim di ICU.  Pada pasien bayi yang nafasnya ditopang dengan ventilator perlu mendapat perawatan yang seksama. Pasien bayi yang mengunakan alat bantu nafas memiliki kekhususan tersendiri baik karena perbedaan anatomi, fisiologi, maupun dalam cara pendekatan psikologi. Pemantauan bukan hanya pada ventilatornya saja, namun keseluruhan dari pasien.  Secara umum yang perlu diperhatikan dapat dikelompokkan menjadi 3 hal yakni;  Kondisi pasien, interaksi pasien dengan ventilator dan kondisi ventilatornya sendiri.

KONDISI PASIEN

Memperhatikan apakah jalan nafas (dalam hal ini endotrakheal tube/ETT) masih pada posisinya merupakan urutan nomer satu dalam  merawat pasien. Terjadinya “one lung ventilation” karena endotrakheal tube yang terlalu “dalam” senantiasa dimonitor. Panjang endotrakheal  pada bayi dengan ventilator diberi tanda secara seksama mengingat trakheanya yang realtif pendek sehingga peluang dislokasi menjadi besar.   Tabel 1: Perkiraan panjang ETT .(2)

AGE	Approximation Distance of Insertion (cm) even with Alveolar Ridge
Preterm< 1 kg	6
Preterm< 2 kg	7 – 9
Term Newborn	10
1 year	11
2 years	12
6 years	15
10 years	17

Di samping masalah dislokasi, peluang terjadinya sumbatan ETT baik karena terlipat atau tersumbat sputum atau benda lain di dalamnya. Suctioning dilakukan manakala ada sekret/ dahak yang menghambat jalan nafas. Menjaga kebersihan mulut (oral hygiene) tetap dilakukan dengan tetap menjaga posisi ETT.

Tabel 2 : Pemilihan ukuran kateter suction.(3)

ETT (ID)	Suction Cath (Fr)
2.5	5 , 6
3	5 , 6 – 8
3.5	8 – 10
4	8 - 10

Melakukan suctioning harus secara lembut namun cepat ( 5 detik). Beberapa bahaya dapat menyertai prosedur suctioning.

Tabel 3 : Bahaya bahaya suctioning. (3)

Bahaya bahaya suctioning

1. Bradycardia       a. vagal response       b. hypoxemia-induced

2. Hypoxemia

3. Mucosal damage

4. Atelectasis

5. Airway Contamination

6. Accidental extubation

Memasang saturasi perifer diatur sedemikian rupa sehingga light source melewati arterial dan berhadapan dengan photodetector. Beberapa hal yang dapat mempengaruhi ketepatan pengukuran saturasi perifer antara lain ; kadar hemoglobin, aliran darah arterial pada pembuluh darah, suhu di mana sensor diletakkan, oksigenasi dari pasien, persentase gas yang diinspirasi, cahaya sekitar sensor, serta venous return disekitar probe.(4) Hendaknya pemantauan atas pernafasan bukan hanya pemantauan atas saturasi perifer saja. Memperhatikan pola pernafasan pasien dapat di mulai dengan menghitung frekuensi nafas bukan dari monitor namun dari gerakan dada bayi. Simetrisitas gerakan dada bayi dapat dipantau dengan melihat, mengetuk ngetuk (perkusi) ataupun dengan auskultasi pakai stateskop.  Adanya ronkhi, wheezing atau suara nafas tambahan lainnya jangan  terlewatkan dari pemantauan. Boleh jadi dari laporan perawat maka dokter menindaklanjuti dengan pemeriksaan rontgen.

Secara klinis pemeriksaan hemodinamika dengan memperhatikan Perfusi, pengisian kapiler, nadi dan tekanan darah jangan ditinggalkan. Pada anak anak, penilaian perfusi, pengisian kapiler dan nadi merupakan indikator yang lebih “reliable” pada kondisi hipovolemik dibanding pengukuran tekanan darah.  Hal tersebut karena perubahannya lebih dini pada anak yang mengalami shock, sedangkan penurunan tekanan darahnya akan menurun belakangan.

Produksi urine menjadi fokus perhatian sebagai bagian dalam perhitungan keseimbangan cairan.  Jumlah cairan keluar dalam bentuk urine cairan lambung ataupun drain dan lain lain dicatat dari waktu ke waktu. Periode waktu ini bergantung pada kondisi pasien. Boleh jadi tiap jam harus diukur karena produksi urine yang cenderung kurang jumlahnya. Secara umum bayi dengan ventilator diatur cairannya agar tidak kelebihan, kecuali pada kasus tertentu yang sedang direhidrasi.

Pipa lambung rutin dipasang pada bayi dengan bantuan nafas ventilator. Pipa lambung ini memberikan kemamnfaatan untuk dekompresi lambung agar lambung tidak kembung.  Lambung yang kembung dapat mengganggu pergerakan diafragma yang pada gilirannya akan mengganggu pernafasan bayi. Pada penanganan jangka selanjutnya di mana peristaltik dalam batas normal maka pemberian feeding dapat melalui pipa lambung ini. Dalam memberikan Feeding melalui pipa lambung ini dipantau secara seksama kemampuan serap dari lambung dan saluran cerna agar tidak berisiko aspirasi.

Memantau temperatur bayi dengan bantuan nafas ventilator bukanlah sekadar rutin. Peningkatan suhu tubuh akan mengubah pola nafas. Pengamatan lebih jauh tentu harus dilakukan atas peningkatan suhu tersebut, boleh jadi karena cairan yang kurang, infus atau IV line sudah mulai phlebitis karena waktunya untuk diganti baru atau mungkin memang ada infeksi baru.

Pada posisi tidur terlentang diupayakan anti-trendelenberg 20 – 30 derajat, kepala lebih tinggi. Hal tersebut menghindarkan risiko regurgitasi aspirasi. Memiringkan ke kanan dan ke kiri paling tidak tiap 2 jam untuk mengurangi risiko decubitus

INTERAKSI PASIEN DENGAN VENTILATOR

Ada 4 konsep ventilasi yang mengemuka yang diyakini secara bermakna mempengaruhi angka kematian,  kesakitan dan “kenyamanan” pasien. (5). Yang pertama Aliran udara inspirasi (The Inspiratory gas flow). Kedua optimalisasi interaksi pasien-ventilator yang merupakan hal esential untuk kenyamanan pasien dan untuk mengurangi lamanya ventilasi. Ketiga, data yang menunjukan bahwa Ventilasi dengan Volume Tidal rendah memperbaiki angka kematian pada pasien dewasa dapat juga diterapkan pada pasien anak. Keempat, jika ventilasi Vt rendah diterapkan secara akurat pada bayi dan anak kecil maka pengukuran Vt secara akurat harus didapatkan.

Perawat dengan keberadaannya selama 24 jam di samping pasien menjadikannya tahu perkembangan Interaksi pasien – ventilator dari waktu ke waktu. Di panel monitor ventilator akan tampak berbagai data keluaran dari pengaturan ventilator. Di antaranya menyangkut  

•         Airway / circuit / tracheal pressures

•         Circuit gas flow

•         Delivered Volume

•         Circuit gas concentration

•          In summary, it is important to optimize the patientventilator

•          interaction by optimizing the ventilator settings

•          before resorting to sedation. Sedative use in the first 24

•          hours of weaning from mechanical ventilation influences

•          the duration of mechanical ventilation and extubation failure

•           in infants and children.

KONDISI VENTILATOR

Dengan memeriksa tekanan dimaksudkan memeriksa Sumber oksigen dan compress air  apakah telah telah tersambung baik Melakukan test kebocoran dan fungsi dilakukan  sebelum ventilator dihubungkan dengan pasien. Lung Test ada baiknya dipakai untuk mengkonfirmasi setting ventilator.  Humidifier dipastikan berfungsi baik dengan merasakan suhu yang terjadi, atau mungkin menggunakan Filter HME (heat mouisturing exchanger) . Batas batas alarm dipastikan pada batas yang tepat.  

Alat alat kelengkapan suction perlu dicek apakah telah disediakan dan berfungsi baik bila sewaktu waktu diperlukan. Bukan saja mesin suction atau outlet tekanan negatifnya, namun berapa tekanan yang bisa dihasilkan dan ukuran kateter yang dibutuhkan juga telah dalam jangkauan.

Yang tidak boleh terlewatkan keberadaannya adalah Jackson rees beserta face mask yang pada kondisi emergensi amat dibutuhkan.

DOPES.

Suatu kala, pasien bayi dengan ventilator yang semula saturasi perifernya baik, secara tiba tiba saturasi perifernya menurun dan nafasnya menjadi makin sesak.  Menduga bahwa hal itu dikarenakan probe saturasinya terlepas hendaknya dilakukan belakangan. Yang perlu dipikirkan kemungkinan telah terjadi DOPES.  Dalam hal ini pikirkan kemungkinan terjadi Dislokasi ETT, atau Obstruksi ETT, atau terjadi Pneumothorax tension atau Equipment (ventilator) Problem atau juga karena Stomach distented. Maka ventilasi bayi ambil alih dengan menggunakan jackson rees sambil mengevaluasi ETT dan ventilasi. Bila semua dalam batas baik boleh jadi karena hemodinamika dan mikrosirkulasi yang menurun.

Kepustakaan.

1. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI : Standar Pelayanan ICU. 2003. Hal 5.

2. Melissa Wheeler et al ; Pediatric Airway in Cote Todres Goudsouzian Ryan, A Practice of Anaesthesia for infants and Children. WB Saunders, Philadelphia, 2001 p.93.

3. Kent Whitaker, Comprehensive Perinatal & Pediatric Respiratory Care 3^rd Ed.Delmar thomson learning, United States 2001. P 165.

4. Debra J.Lynn-McHale et al ; AACN Procedure Manual for Critical Care 4^th ED. WB Saunders.  Philadelphia, 2001. P. 77.

5.  Ira M Cheifitz ; Invasive and non invasive Pediatric Mechanical Ventilation. Respiratory Care , april 2003.